ДЮРОГЕЗИК система 25 мкг/год

ООО Джонсон и Джонсон Украина

Инструкция

для медицинского применения лекарственного средства

ДЮРОГЕЗИК®

(DUROGESIC®)

Состав:

действующее вещество: fentanyl;

1 пластырь содержит фентанила 4, 2 мг (25 мкг/ч) или 8, 4 мг (50 мкг/ч), или 12, 6 мг (75 мкг/ч), или 16, 8 мг (100 мкг/ч);

вспомогательные вещества: адгезивный слой: полиакрилат (Duro-Tak® 87-4287); подложка: сополимер полиэтилентерефталата и этиленвинилацетата; защитная пленка: силиконизированный полиэтилентерефталат.

Лекарственная форма. Пластырь трансдермальный.

Основные физико-химические свойства: прямоугольный пластырь площадью 10, 5 см2(для 25 мкг/ч), 21, 0 см2 (для 50 мкг/ч), 31, 5 см2(для 75 мкг/ч), 42 см2(для 100 мкг/ч), с закругленными краями, прозрачный с нанесенными четкими надписями названия продукта, силы действия и краев красным (для 25 мкг/ч), зеленым (для 50 мкг/ч), синим (для 75 мкг/ч), серым (для 100 мкг/ч) чернилами, с минимумом видимых неоднородностей и деформаций формы.

Фармакотерапевтическая группа. Анальгетики. Опиоиды. Производные фенилпиперидина.

Код АТХ N02А В03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Фентанил-синтетический опиоидный анальгетик, преимущественно взаимодействующий с μ-опиоидными рецепторами. Основными терапевтическими действиями препарата являются обезболивающее и седативное.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Дюрогезик®обеспечивает непрерывное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после наклеивания пластыря. После наклеивания пластыря Дюрогезик®фентанил всасывается через кожу, а депо фентанила концентрируется в верхних слоях кожи. Со временем фентанил попадает в системное кровообращение. Полимерная матрица и распространение фентанила через слои кожи обеспечивают относительно постоянную скорость высвобождения. Разница міжконцентраціями фентанила в пластыре и в коже приводит к высвобождению лекарственного средства. Средняя биодоступность фентанила при трансдермальном применении составляет 92%.

После первой аппликации пластыря Дюрогезик®концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно увеличивается, обычно выравнивается через12 - 24 часа и остается относительно постоянной в течение остальной 72-часового периода применения. К концу второго 72-часового периода аппликации достигается равновесная концентрация в сыворотке крови, которая поддерживается с помощью следующих аппликаций пластыря той же дозировки. Вследствие кумуляции значение AUC и Смахпротягом интервала между применением в равновесном состоянии примерно на 40 % выше, чем после однократного применения. Достижения и поддержания постоянной концентрации в сыворотке крови определяется индивидуальной проницаемостью кожи у пациента и клиренсом фентанила в организме. Наблюдалась высокая межсубъектная вариабельность концентрации фентанила в плазме крови.

Фармакокінетичне моделирование предполагает, что концентрация фентанила в сыворотке может увеличиться на 14 % (в пределах 0-26 %), если новый пластырь применяется через 24 часа, а не после рекомендованого72-часового периода применения предыдущего пластыря.

Повышение температуры кожи может увеличить абсорбцию фентанила при трансдермальном применении (см. раздел «особенности применения»). Повышение температуры кожи из-за применения электрической грелки, настроенной на низкую температуру, в месте нанесения пластируДюрогезік®в течение первых 10 часов однократного нанесения пластыря повышало среднее значение AUC фентанила в 2, 2 раза, а среднюю концентрацию в конце периода применения грелки – на 61 %.

Распределение.

Фентанил быстро распределяется в различных тканях и органах, на что указывает большой объем распределения (3-10 л/кг после внутривенного применения). Фентанил накапливается в скелетных мышцах и жировой ткани и медленно высвобождается в кровь.

В ходе исследования у пациентов с онкологическими заболеваниями, которые получали трансдермальный фентанил, связывания препарата с белками плазмы крови составляло в среднем 95 % (диапазон 77-100 %). Фентанил легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту и выделяется в грудное молоко.

Метаболизм.

Фентанил имеет высокий клиренс и быстро и интенсивно метаболизируется в основном с участием CYP3A4 в печени. Основной метаболит норфентанил и другие метаболиты являются неактивными. Кожа не участвует в превращении фентанила, применяемого трансдермально. Это было установлено по результатам анализа клеток кератиноцитов человека во время клинических исследований, 92 % принятой дозы поступает из пластыря, определялось в виде неизмененного фентанила в системном кровообращении.

Вывод.

После применения пластыря в течение 72-часового периода период полувыведения фентанила находится в пределах 20-27 часов. В результате длительной абсорбции фентанила с кожи после удаления пластыря период полувыведения фентанила при трансдермальном применении примерно в 2-3 раза длиннее, чем после внутривенного применения.

После внутривенного применения средние значения общего клиренса фентанила в ходе исследований находились в диапазоне от 34 до 66 л/час.

В течение 72 часов после внутривенного применения фентанила около 75 % дозы выводится с мочой и примерно 9 % дозы выделяется с калом. Выведение происходит преимущественно в виде метаболитов, при этом менее 10 % препарата выводится в неизмененном виде.

Линейность / нелинейность.

Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру пластыря. Фармакокинетика трансдермального фентанила не изменяется при многократном применении.

Соотношение фармакокинетики/фармакодинамики.

Фармакокинетика фентанила, соотношение между концентрациями фентанила и терапевтическими и побочными эффектами, а также толерантностью к опиоидам имеют большую межсубъектную вариабельность. Минимальная эффективная концентрация фентанила зависит от интенсивности боли и предыдущего применения опиоидов. С толерантностью повышается как минимальная эффективная концентрация, так и токсическая концентрация. Таким образом, невозможно установить оптимальный терапевтический диапазон концентрации фентанила. Корректировка индивидуальной дозы фентанила должна основываться на ответе пациента и уровне толерантности. Следует также принимать во внимание период замедленного действия, составляющий 12-24 часа после аппликации первого пластыря или после повышения дозы.

Особые категории пациентов.

Пациенты пожилого возраста.

Данные исследований внутривенного применения фентанила свидетельствуют о том, что пациенты пожилого возраста могут иметь пониженный клиренс, удлиненный период полувыведения и быть более чувствительными к лекарственным средствам, чем младшие пациенты. В ходе исследования применения пластируДюрогезік®здоровым добровольцам пожилого возраста фармакокинетика фентанила у них существенно не отличалась от таковой у более молодых здоровых добровольцев, однакпік концентрации в сыворотке был ниже, а период полураспада продлен до около 34 часов. Если пациенты пожилого возраста получают Дюрогезик®, за их состоянием следует пристально наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снижать дозу Дюрогезик®в случае необходимости (см. раздел «особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции почек.

Ожидается, что влияние почечной недостаточности на фармакокинетику фентанила будет ограниченным, поскольку выделение с мочой неизмененного фентанила составляет менее 10 % и нет известных активных метаболитов, которые выводятся почками. Однако, поскольку влияние почечной недостаточности на фармакокинетику фентанила не оценивали, рекомендуется проявлять осторожность (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

Пациенты с нарушением функции печени.

За состоянием пациентов с нарушениями функций печени следует вести тщательный надзор относительно появления признаков токсического действия фентанила и в случае необходимости следует уменьшить дозу (см. раздел«особенности применения»). Данные о пациентах с циррозом и данные моделирования свидетельствуют о том, что у пациентов с различными степенями нарушений функций печени, которые проходили лечение трансдермальным фентанилом, концентрации фентанила могут увеличиться, а клиренс фентанила может уменьшиться по сравнению с пациентами без нарушений функций печени. Моделирование показывает, что значение AUC в равновесном состоянии у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс В по Чайлду – пью, балл = 8) будет примерно в 1, 36 раза больше по сравнению с пациентами без нарушений функций печени (класс а по Чайлду– пью, балл = 5, 5). У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлдом – Пью, балл = 12, 5) концентрация фентанила кумулируется с каждой аппликацией, что приводит к увеличению значения AUC (примерно в 3, 72 раза) в равновесном состоянии.

Дети.

Концентрации фентанила измеряли у более чем 250 детей в возрасте от 2 до 17 лет, которым применяли пластыри с фентанилом в диапазоне доз от 12, 5 до 300 мкг/час. С поправкой на массу тела клиренс (л/ч/кг) был примерно на 80% выше у детей в возрасте от 2 до 5 лет и на 25% выше у детей в возрасте от 6 до 10 лет по сравнению с таковыми у детей в возрасте от 11 до 16 лет, у которых клиренс подобен таковому у взрослых. Эти выводы были приняты во внимание при определении рекомендаций по дозировке для детей (см. разделы «способ применения и дозы» и «особенности применения»).

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение тяжелой хронической боли у взрослых пациентов, требующих непрерывного длительного применения опиоидов.

Длительная терапия тяжелой хронической боли у детей в возрасте от 2 лет, получающих лечение опиоидными анальгетиками.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к фентанилу или любому компоненту пластыря.

Острый или послеоперационная боль, из-за отсутствия возможности титрования дозы при кратковременном применении и через риск развития тяжелой или угрожающей жизни дыхательной недостаточности.

Тяжкадихальна недостаточность.

Из-за риска летального угнетения дыхания Дюрогезик®противопоказан:

- пациентам, которые не являются опіоїдостійкими;

- пациентам с острой или тяжелой астмой;

- пациентам с кишечной непроходимостью;

- для лечения боли умеренной степени.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические взаимодействия.

Лекарственные средства центрального действия/ депрессанты центральной нервной системы (ЦНС), включая алкоголь и наркотические депрессанты ЦНС.

Одновременное применение других лекарственных средств, угнетающих действие ЦНС (включая бензодиазепины и другие снотворные средства/ снотворные, опиоиды, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, седативные антигистаминные препараты, алкоголь и наркотические лекарственные средства, угнетающие ЦНС), а также применение миорелаксантов может вызвать непропорциональное усиление угнетающего влияния; может возникнуть угнетение дыхания, снижение артериального давления, чрезмерная седация, кома, в т. ч. с летальным исходом. Прием любого из указанных лекарственных средств одновременно с применением пластыря Дюрогезик®требует особого ухода и наблюдения за пациентами.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Пластырь Дюрогезик®не рекомендуется применять пациентам, которым нужна сопутствующая терапия ИМАО. Сообщалось о тяжелых и непредсказуемые взаимодействия с ИМАО, что включали усиление действия опиоидов или серотонинергического влияния. Дюрогезик®не рекомендуется применять в течение 14 дней после прекращения лечения ИМАО.

Серотонинергические лекарственные средства.

Одновременное применение трансдермального фентанила с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС/Н), или с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома, что является угрожающим для жизни.

Одновременное применение со смешанными агонистами/антагонистами опиоидов.

Одновременное применение бупренорфина, Налбуфина или пентазоцина не рекомендуется. Эти средства имеют высокое сродство с опиоидными рецепторами с относительно низкой внутренней активностью, поэтому частично противодействуют обезбаливающему действию фентанила и могут вызвать симптомы отмены у пациентов, зависимых от опиоидов (см. раздел «Особенности применения»).

Фармакокинетические взаимодействия.

Ингибиторы ферментов цитохромаР450 3А4 (CYP3A4).

Фентанил-это лекарственное средство с высокой скоростью высвобождения, которое быстро и интенсивно метаболизируется, главным образом ферментами CYP3A4.

Одновременное применение лекарственного средства Дюрогезик®с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) может привести к повышению концентрации фентанила в плазме, что может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные реакции, а также вызвать тяжелое угнетение дыхания. Ожидается, что взаимодействие с сильными ингибиторами CYP3A4 будет больше, чем со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. Сообщалось о случаях тяжелого угнетения дыхания после одновременного применения ингибиторов CYP3A4 с трансдермальным фентанилом, включая летальный случай после одновременного применения с умеренным ингибитором CYP3A4. Одновременное применение ингибиторов CYP3A4 и лекарственного средства Дюрогезик®не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда пациент находится под тщательным наблюдением (см. раздел «особенности применения»). Такие действующие вещества, как амиодарон, циметидин, кларитромицин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, нефазодон, ритонавир, верапамил и вориконазол (этот перечень не является исчерпывающим), могут повышать концентрации фентанила. После одновременного применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов CYP3A4 с краткосрочным внутривенным введением фентанила снижения клиренса последнего обычно составляло ≤ 25 %, однако при одновременном применении с ритонавиром (сильным ингибитором CYP3A4) клиренс фентанила уменьшался в среднем на 67 %. Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 с долговременным трансдермальным применением фентанила неизвестен, однако он может быть больше, чем при краткосрочном внутривенном применении.

Индукторыферментов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4).

Одновременное применение трансдермального фентанилуз индукторами CYP3A4 может привести к снижению концентрации фентанила в плазме и уменьшению терапевтического эффекта. Следует проявлять осторожность при одновременном применении индукторов CYP3A4 и пластыря Дюрогезик®. Может потребоваться повышение дозы препарата Дюрогезик®или переход на другое обезболивающее лекарственное средство. Перед прекращением одновременного применения индуктора CYP3A4 следует обеспечить уменьшение дозы фентанила и тщательный мониторинг. После прекращения лечения индукторами CYP3A4 их эффекты постепенно снижаются, что может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных реакций, включая тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях за пациентом требуется особый надзор к достижению стабильных эффектов от лекарственного средства. Такие действующие вещества, как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин (этот перечень является не исчерпывающим), могут привести к уменьшению концентрации фентанила в плазме крови.

Дети.

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых пациентов.

Особенности применения.

Пациенты, у которых наблюдались тяжелые побочные реакции, должны находиться под пристальным наблюдением в течение не менее 24 часов после удаления пластыря Дюрогезик®или дольше в зависимости от клинических симптомов, поскольку концентрация фентанила в плазме крови снижается постепенно и достигает 50% через 20-27 часов.

Пациентов и лиц, ухаживающих за пациентами, следует сообщить, что Дюрогезик®содержит действующее вещество в количестве, которое может быть смертельным, особенно для детей. Поэтому пластыри следует хранить в незаметном и недоступном для детей месте как до, так и после применения.

Пациенты, которым ранее не применяли терапию опиоидами и которые не переносят опиоиды.

Применение лекарственного средства Дюрогезик®пациентам, которым ранее не применяли терапию опиоидами, очень редко было связано со значительным угнетением дыхания и/или летальным исходом при применении пластыря Дюрогезик®как начальной терапии, особенно у пациентов, у которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями. Возможность тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции существует даже тогда, когда применяют наименьшую дозу лекарственного средства Дюрогезик®как начальную терапию, у пациентов, которые ранее не проходили лечение опиоидами, особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функций печени или почек. Тенденция развития толерантности различна для разных пациентов. Дюрогезик®рекомендуется применять пациентам, у которых наблюдается толерантность к опиоидам (см. раздел «способ применения и дозы»).

Угнетение дыхания.

У некоторых пациентов может наблюдаться значительное угнетение дыхания при применении пластыря Дюрогезик®. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления пластыря Дюрогезик®. Частота случаев угнетения дыхания повышается с увеличением дозы лекарственного средства Дюрогезик®(см. раздел "передозировка").

Применение депрессантов ЦНС, в том числе алкоголя и наркотических депрессантов ЦНС.

Одновременное применение Дюрогезик®и лекарственных средств, угнетающих ЦНС, включая алкоголь, а также наркотических лекарственных средств, угнетающих ЦНС, может усиливать побочные действия лекарственного средства Дюрогезик®. Следует избегать одновременного применения этих лекарственных средств (см. раздел «взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В случае клинической необходимости одновременного применения пластыря Дюрогезик®и депрессанта ЦНС назначают низкие эффективные дозы обоих средств и минимальную продолжительность лечения, а также ведут тщательный мониторинг состояния пациентов относительно признаков и симптомов угнетения дыхания и седации.

Хронические заболевания легких.

Дюрогезик®может вызвать ряд тяжелых побочных реакций у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбуждение дыхательного центра и усиливать резистентность вентиляции.

Зависимость от лекарственных средств и вероятность злоупотребления.

При повторном введении опиоидов могут развиваться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Фентанилом можно злоупотреблять подобно другим опиоидным агонистам. Злоупотребление или умышленное неправильное применение лекарственного средства Дюрогезик®может привести к передозировке и / или смерти. Пациенты с наркотической / алкогольной зависимостью в анамнезе больше склонны к развитию зависимости и злоупотребления опиоидами. Пациентов с повышенным риском опиоидного злоупотребления все же можно лечить опиоидами с модифицированным высвобождением должным образом; однако эти пациенты нуждаются в надзоре относительно признаков неправильного применения, злоупотребления или физической зависимости.

Со стороны центральной нервной системы, включая повышение внутричерепного давления.

Дюрогезик®следует применять с осторожностью пациентам, которые могут быть особенно чувствительными к повышению содержания СО2, то есть таким пациентам, у которых наблюдалось повышение внутричерепного давления, нарушение сознания или кома. Дюрогезик®нужно применять с осторожностью пациентам с опухолью мозга.

Нарушения со стороны сердца.

Фентанил может вызвать брадикардию и, таким образом, его следует применять с осторожностью пациентам с брадиаритмиями.

Артериальная гипотензия.

Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию, особенно у больных с острой гиповолемией. Существующую симптоматическую гипотензию и/или гиповолемию нужно пролечить до начала применения трансдермального пластыря с фентанилом.

Нарушение функции печени.

Поскольку фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, нарушение функции печени может привести к задержке выведения препарата. Если пациенты с нарушением функции печени получают лечение средством Дюрогезик®, за их состоянием следует пристально наблюдать для выявления признаков токсичности фентанила и снизить дозу лекарственного средства Дюрогезик®в случае необходимости(см. раздел «фармакологические свойства»).

Нарушение функции почек

Хотя не ожидается, что нарушение функции почек может иметь клинически значимое влияние на выведение фентанила, следует быть осторожными, поскольку фармакокинетику фентанила не оценивали у данной категории пациентов (см. раздел «Фармакологические свойства»). Если пациенты с нарушением функции почек принимают Дюрогезик®, за ними следует тщательно следить относительно появления признаков токсического действия фентанила и в случае необходимости уменьшить дозу препарата. Дополнительные ограничения касаются пациентов с нарушением функции почек, которые ранее не проходили лечение опиоидами (см. раздел " способ применения и дозы»).

Лихорадка/внешние источники тепла.

Концентрация фентанила может увеличиться при повышении температуры кожи (см. раздел «Фармакологические свойства»). Таким образом, за пациентами с лихорадкой нужно тщательно следить для выявления опиоидных побочных реакций, а дозу Дюрогезик®следует скорректировать в случае необходимости. Существует возможность зависящего от температуры повышения уровня фентанила, который высвобождается из пластыря, что может привести к передозировке и смерти.

Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла, таких как грелки, электроодеяла, горячие водяные кровати, нагревательные лампы, солярии, загара, бутылки с горячей водой, ванны с горячей водой, сауны, джакузи, на места аппликации пластыря Дюрогезік®.

Серотониновый синдром.

Следует с осторожностью назначатидюрогезик®одновременно с препаратами, которые влияют на серотонинергические нейромедиаторные системы.

Возможно развитие потенциально опасного для жизни серотонинового синдрома на фоне одновременного применения с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС/Н), а также с препаратами, которые снижают метаболизм серотонина (в том числе ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), даже при условии применения рекомендованных доз.

Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например ажитацію, галлюцинации, кому), расстройства вегетативной нервной системы (например, тахикардия, колебания уровня артериального давления, гипертермию), нейромышечные нарушения (например гиперрефлексии, нарушения координации, ригидность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например тошноту, рвоту, диарею).

Следует прекратить применение пластырудюрогезик®при подозрении на серотониновый синдром.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами

ИнгибиторыCYP3A4.

Одновременное применение пластыря Дюрогезик®с ингибиторами цитохрома Р4503А4 (CYP3A4) может вызвать повышение концентрации фентанила в плазме крови, что может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные реакции и вызвать серьезное угнетение дыхания. Поэтому одновременное применение лекарственного средства Дюрогезик®и ингибиторов CYP3A4 не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза преобладает повышенный риск возникновения побочных реакций.

Не рекомендуется наклеивать первый пластырь Дюрогезик®в течение 2 дней после прекращения лечения ингибитором СУР3А4. Однако продолжительность угнетение дыхания может быть разной, и для некоторых ингибиторов CYP3A4 с длительным периодом полувыведения, например для амиодарона, или для таких часозалежних ингибиторов, как эритромицин, іделалісиб, никардипин и ритонавир, может быть нужен более длительный период времени. Поэтому перед наклеиванием первого пластыря Дюрогезик следует ознакомиться с инструкцией для медицинского применения лекарственного средства – ингибитора CYP3A4 – относительно его периода полувыведения и продолжительности угнетающего эффекта. Пациенту, получающему лечение средством Дюрогезик®, следует подождать по крайней мере 1 неделю после снятия последнего пластыря перед началом терапии ингибитором CYP3A4. Если невозможно избежать одновременного применения пластыря Дюрогезик®и CYP3A4, следует обеспечить тщательный мониторинг возникновения симптомов повышенных или удлиненных терапевтических эффектов и побочных реакций фентанила (в частности угнетение дыхания). Кроме того, в случае необходимости следует уменьшить дозу или прекратить применение пластыря Дюрогезик®(см. раздел«Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий». )

Случайное применение пластыря Дюрогезик®.

Случайное наклеивание фентанилового пластыря на кожу человека, которому он не предназначен (особенно ребенка), во время сна или тесного физического контакта с пациентом может привести к передозировке опиоидами. Следует немедленно снять пластырь при его случайном наклеивании на кожу (см. раздел «Передозировка»).

Пациенты пожилого возраста.

Данные исследований внутривенного применения фентанила свидетельствуют о том, что пациенты пожилого возраста могут иметь пониженный клиренс, удлиненный период полувыведения и быть более чувствительными к лекарственным средствам, чем пациенты младшего возраста. Если пациенты пожилого возраста получают лекарственное средство Дюрогезик®, за их состоянием следует тщательно следить для выявления признаков токсичности фентанила и снизить дозу лекарственного средства Дюрогезик®в случае необходимости (см. раздел «фармакокинетика»).

Воздействие на желудочно-кишечную систему.

Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладких мышц желудочно-кишечного тракта. В результате этого время желудочно-кишечного перехода удлиняется, что может быть причиной запора. Пациентам следует рекомендовать средства профилактики запора, а также нужно рассмотреть необходимость назначения слабительных средств с профилактической целью. Очень осторожно следует назначать Дюрогезик®пациентам с хроническим запором. Применение пластыря Дюрогезик®следует прекратить при наличии или подозрении развития паралитической кишечной непроходимости.

Пациенты с миастенией Гравис.

Могут наблюдаться неэпилептические (мио)клонические реакции. Следует проявлять осторожность при лечении больных с миастенией.

Одновременное применение со смешанными агонистами/антагонистами опиоидов.

Одновременное применение бупренорфина, Налбуфина или пентазоцина не рекомендуется (см. раздел «взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети.

Дюрогезик®не применяют детям, которые ранее не получали лечение опиоидами (см. раздел " способ применения и дозы»). Риск развития тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции существует независимо от дозипластира Дюрогезик®. Не изучалось применение пластыря Дюрогезик® детям в возрасте до 2 лет. Пластырь Дюрогезик ® пациентам в возрасте от 2 лет применяют только при наличии толерантности к опиоидным анальгетикам (см. раздел «способ применения и дозы»).

Для предупреждения случайного проглатывания пластыря детьми, следует взвешенно выбирать место наклеивания пластыря Дюрогезик®и контролировать адгезию пластыря (см. раздел " способ применения и дозы»).

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Нет достаточных данных по применению лекарственного средства Дюрогезик®беременным. Исследования на животных показали некоторую репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для людей неизвестен, однако в других лекарственных формах фентанил, в частности для внутривенного введения, проникал через плаценту. Были сообщения о новорожденных с неонатальным синдромом отмены, матери которых постоянно применяли препарат Дюрогезик®в период беременности. Дюрогезик®не следует применять во время беременности, за исключением явной необходимости.

Применение пластыря Дюрогезік®во время родов не рекомендуется, поскольку лекарственное средство не предназначено для лечения острой или послеоперационной боли, кроме того фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного (см. раздел «Противопоказания»).

Кормление грудью.

Фентанил выделяется в грудное молоко и может вызвать седацию/угнетение дыхания у новорожденного. Кормление грудью следует прекратить во время применения пластыря Дюрогезик®и в течение не менее 72 часов после удаления пластыря.

Фертильность.

Клинических данных о влиянии фентанила на фертильность нет. Некоторые исследования на крысах выявили пониженную фертильность и повышенную смертность эмбрионов при применении лекарственного средства в токсичных для самок дозах.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Дюрогезик®может влиять на умственные и психотические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или работа с другой техникой.

Способ применения и дозы.

Подбор дозы.

Дозу лекарственного средства Дюрогезик®подбирают индивидуально, в зависимости от состояния пациента; ее нужно регулярно оценивать после наклеивания пластыря. Нужно использовать самую низкую эффективную дозу. Пластыри разработаны таким образом, чтобы в системный кровоток высвобождалось 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет примерно 0, 6, 1, 2, 1, 8 и 2, 4 мг в сутки.

Выбор начальной дозы.

При первом применении дозу лекарственного средства юрогезик®подбирают в зависимости от режима применения опиоидных анальгетиков. Рекомендуется применять Дюрогезик®пациентам с переносимостью опиоидов. Также следует принимать во внимание состояние пациента, массу тела, возраст, степень истощения и уровень переносимости опиоидов.

Взрослые.

Пациенты с толерантностью к опиоидным анальгетикам.

Для определения дозировки лекарственного засобуДюрогезік®при переводе пациента с пероральных или внутривенных опиоидов следует руководствоваться таблицей «Еквіанальгетичної конверсии дозировка», которая приведена ниже. В дальнейшем дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая на 25 мкг/ч для достижения наиболее низкой эффективной дозы в зависимости от ответа на лечение и дополнительных требований к обезболиванию.

Пациенты, которые ранее не принимали опиоиды.

Как правило, использование трансдермального фентанила пациентам, которые ранее не принимали опиоиды, не рекомендуется. В таких случаях, следует рассмотреть альтернативные пути введения (пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки пациентам, которые ранее не принимали опиоиды, рекомендуется подбирать самую низкую начальную дозу опиоидов немедленного высвобождения (морфин, гидроморфон, оксикодон, трамадол и кодеин) и титровать ее, пока не будет достигнута доза, эквивалентная 25 мкг/ч лекарственного средства Дюрогезик®. Впоследствии пациента можно перевести на применение пластыря Дюрогезик®в дозировке 25 мкг/час.

В случае когда в начале лечения нет возможности применять пероральные опиоидные лекарственные средства и использование пластыря Дюрогезик®является единственным вариантом для лечения пациентов, которые ранее не принимали опиоиды, применяют наименьшее дозуликарского средства юрогезик® - 25 мкг/час. В таких случаях пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Существует риск развития тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции, даже при применении низкой дозы препарата при инициальной терапии (см. раздел «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Еквіанальгетична конверсия дозировка

Для пациентов, которые в настоящее время принимают опиоидные анальгетики, начальную дозу лекарственного средства Дюрогезик®нужно определять учитывая суточную дозу предыдущих анальгетиков. Для расчета соответствующей начальной дозы лекарственного средства Дюрогезик®, нужно придерживаться инструкций, приведенных ниже.

1. Подсчитайте предварительную суточную дозу анальгетику.

2. Запишите это значение в еквіанальгетичну 24-часовую дозу перорального морфина, используя коэффициент умножения из таблицы 1 для соответствующего способа введения.

3. Для определения дозировки препаратуДюрогезік®, відповідаєпідрахованій еквіанальгетичній суточной 24-часовой дозе морфина, используют таблицы 2 или 3таким образом:

a) Таблица 2-для определения дозы взрослым пациентам, нуждающимся в изменении опиоидного анальгетика и имеющим менее стабильное клиническое состояние (коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил примерно равен 150: 1);

b) таблица 3 – для определения дозы взрослым пациентам, которые находятся на стабильном режиме лечения, хорошо переносится (коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил примерно равна 100: 1).

Таблица 1

Таблица конверсии дозировка: коэффициенты умножения для перерасчета суточной дозы предыдущих опиоидных анальгетиков на еквіанальгетичну 24-часовую дозу перорального морфина (доза в мг/сутки предыдущего анальгетику × коэффициент = еквіанальгетична 24-часовая доза перорального морфина)