АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД таблетки 25 мг

Харьковское фармацевтическое предприятие Здоровье народа

для медицинского применения лекарственного средства

АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД

(AMITRIPTYLINEHYDROCHLORIDE)

Состав:

действующее вещество: амитриптилина гидрохлорид;

1 таблетка содержит амитриптилина гидрохлорида 25 мг;

вспомогательные вещества: крахмал кукурузный; лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; кремния диоксид коллоидный безводный; магния стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки белого цвета с плоской поверхнеюта фаской.

Фармакотерапевтическая группа. Антидепрессанты. Код АТХN06AA09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика

Амитриптилин представляет собой трициклический антидепрессант. Амитриптилин является третичным Амином, занимает центральное место среди трициклических антидепрессантов, поскольку он примерно в равной степени активенin vivo как ингибитор захвата серотонина и норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями. Основной метаболит соединения нортриптилин является относительно более сильным ингибитором захвата норадреналина, однако также блокирует и захват серотонина. Амитриптилин имеет достаточно сильные антихолинергические, антигістамінергічні и седативные свойства и также потенцирует эффекты катехоламинов. Угнетение фазы сна с быстрым движением глаз (ШРО) считается признаком антидепрессантной активности. Трициклические антидепрессанты, так же как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторов моноаминооксидазы, подавляют фазу ШРО и усиливают глубокий медленноволновой сон.

Амитриптилин повышает патологически пониженный уровень настроения.

Благодаря своему седативному действию амитриптилин имеет особое значение в терапии при депрессиях, сопровождающихся тревогой, возбуждением, беспокойством и нарушениями сна. Антидепрессивный эффект развивается через 2-4 недели терапии, седативный эффект при этом не снижается.

Анальгетический эффект препарата не связан с антидепрессантным, поскольку анальгезия наступает значительно раньше, чем любые изменения настроения, и нередко в результате приема значительно меньшей дозы, чем это требуется для обеспечения смены настроения. Возможно эффективно лечить ночной энурез.

Фармакокинетика

Абсорбция. Пероральный прием препарата в таблетках обусловливает достижение максимального уровня сыворотки приблизительно через 4 часа.

Распределение. Связывание с протеинами плазмикровистановит примерно 95%. Амитриптилин и его основной метаболит нортриптилин проникают сквозь плацентарный барьер.

Биотрансформация. Метаболизм амитриптилина происходит преимущественно путем диметилирования (CYP2C19, CYP3A) и гидроксилирования (CYP2D6) с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. При этом метаболизм характеризуется генетически обусловленным полиморфизмом. Основным активным метаболитом является вторичный Амин нортриптилин. Нортриптилин представляет собой более мощный ингибитор захвата норадреналина, чем серотонина, тогда как амитриптилиноднаковой степени успешно подавляет захват обоих нейромедиаторов.

Элиминация. Период полувыведения составляет примерно 25 часов.

Экскреция происходит преимущественно с мочой. Выведение амитриптилина в неизмененном состоянии почками является незначительным (примерно 2 %).

У матерей, которые кормят младенцев грудью, амитриптилин и нортриптилин проникают в небольших количествах в грудное молоко. Соотношение концентрации в молоке и сыворотке крови у женщин составляет 1: 2.

Стабильные суммарные уровни содержания амитриптилина и нортриптилина в плазме достигаются у большинства пациентов в течение 1 недели. В таком состоянии уровень в плазме представлен в течение суток примерно одинаково амитриптилином и нортриптилином во время лечения с использованием обычных таблеток препарата 3 раза в сутки.

У пациентов пожилого возраста установлен более длительный период полувыведения вследствие менее интенсивного метаболизма.

Поражение печени определенной степени тяжести способно ограничить печеночный метаболизм, что обуславливает большее содержание препарата в плазме крови.

Почечная недостаточность не влияет на кинетику препарата.

Полиморфизм. Метаболизм препарата зависит от генетического полиморфизма (ізоензимівCYP2D6 іСУР2С19).

Клинические характеристики.

Показания.

Тяжелая депрессия, особенно с характерными чертами тревожности, возбуждения и расстройств сна.

Депрессивные состояния у больных шизофренией препарат применяют в комбинации с нейролептиком для предупреждения обострения галлюцинаций и параноидного мании. Хронический болевой синдром. Ночной энурез при условии отсутствия органической патологии.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к амитриптилину или к любому из составляющих препарата. Недавно перенесен инфаркт миокарда. Любого рода блокады или нарушения ритма сердца, а также недостаточность коронарных артерий. Одновременное лечение с применением ИМАО (ингибиторов моноаминоксидазы) противопоказано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное назначение амитриптилина и ингибиторов МАО может вызвать развитие серотонинового синдрома (сочетание симптомов, таких как тревожное возбуждение, спутанность сознания, тремор, миоклонус и гипертермию). Лечение с применением амитриптилина можно начинать через 14 суток после прекращения приема необратимых неселективных ИМАО, а также не менее чем через 1 сутки после прекращения применения препаратов оборотного действия моклобемида и селегилина. Лечение с применением ИМАО можно начинать через 14 суток после прекращения приема амитриптилина.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакодинамические свойства

Противопоказанные комбинации

Ингибиторы МАО (неселективные, а также селективные А [моклобемід] и В [селегилин]) – риск серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).

Нежелательные комбинации

Симпатомиметические средства: амитриптилин способен потенцировать кардиоваскулярные эффекты адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, фенилэфрина и фенилпропаноламина.

Блокаторы адренергических нейронов: трициклические антидепрессанты могут препятствовать антигипертензивным эффектам гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдопы. Рекомендуется пересмотреть всю схему антигипертензивной терапии во время лечения с использованием трициклических антидепрессантов.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты способны потенцировать эффекты таких лекарственных средств в отношении глаз, центральной нервной системы, кишечника и мочевого пузыря; следует избегать одновременного с ними применения через повышенный риск паралитической кишечной непроходимости, гиперпирексии и тому подобное.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение інтервалуQT электрокардиограммы, в том числе противоаритмические препараты (хинидин), антигистаминные (астемизол и терфенадин), некоторые антипсихотические лекарства (в частности пимозид и сертиндол), цизаприд, галофантрин и соталол увеличивают вероятность желудочковых аритмий в случае приема вместе с трициклическими антидепрессантами.

Противогрибковые средства, такие как флуконазол и тербинафин, обусловливают увеличение концентрации в сыворотке крови трициклических антидепрессантов и выраженности сопутствующей токсичности. Бывают случаи потери сознания и возникновения хаотической полиморфной желудочковой тахикардии.

Депрессанты центральной нервной системы: амитриптилин способен усиливать эффекты алкоголя, барбитуратов и других средств угнетения центральной нервной системы.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других медикаментозных средств на фармакокинетику трициклических антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты, включая амитриптилин, метаболизируются изоэнзимом CYP2D6 цитохрома Р450 печени. CYP2D6 характеризуется полиморфизмом в популяции, и его активность может подавляться многими психотропными, а также другими лекарственными средствами, например, нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина, за исключением циталопраму (который является очень слабым ингибитором ізоензиму), блокаторамиβ-адренорецепторов, а также противоаритмическими средствами. Также участвуют в метаболизме амитриптилина ізоензимиСУР2С19 іСУР3А.

Барбитураты, так же как и другие стимуляторы энзимов, например рифампицин и карбамазепин, могут усиливать метаболизм и тем самым предопределять снижение содержания трициклических антидепрессантов в плазме крови и уменьшение антидепресантного эффекта.

Циметидин и метилфенидат, а также препараты блокаторов кальциевых каналов повышают уровни трициклических соединений в плазме и соответствующую токсичность.

Трициклические антидепрессанты и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга; это может привести к снижению судорожного порога и появлению судорог. Может быть необходимой коррекция доз указанных лекарственных средств.

Такие противогрибковые средства, как флуконазол и тербинафин, увеличивали сывороточные уровни амитриптилина и нортриптилина. В присутствии этанола свободные плазменные концентрации амитриптилина и концентрации нортриптилина были увеличены.

Особенности применения.

Амитриптилин не следует назначать одновременно с ИМАО (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При применении высоких доз препарата возрастает вероятность развития нарушений ритма сердца и тяжелой артериальной гипотензии. Развитие таких состояний возможно также при применении обычных доз у больных с уже имеющимися заболеваниями сердца.

Амитриптилин следует назначать с осторожностью больным с судорожными расстройствами, задержкой мочи, гипертрофией предстательной железы, гипертиреозом, при наличии параноидных симптомов, а также пациентам с тяжелыми заболеваниями печени или сердечно-сосудистой системы.

Депрессия связана с повышенным риском суицида. Такой риск может существовать вплоть до достижения стойкой ремиссии и возникать спонтанно в течение курса терапии. Поскольку улучшение может не произойти в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны быть под пристальным контролем, пока такое улучшение не происходит. Из общего клинического опыта известно, что риск самоубийства усиливается на начальных этапах выздоровления. Пациенты, в анамнезе которых есть суицидальные события суицидальные мысли, как известно, имеют к больший риск суицида и требуют тщательного мониторинг состояния во время лечения. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических испытаний антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет. Внимательный надзор за пациентами, в частности за теми, которые имеют высокий риск, должен сопровождать лекарственную терапию, особенно в начале лечения и после изменения дозы. Пациенты (и их опекуны) должны быть предупреждены о необходимости мониторинга относительно любого клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и обращения за медицинской помощью, если эти симптомы присутствуют.

Больные со склонностью к суициду не должны иметь доступ к большому количеству лекарственных средств.

Особое внимание требуется при назначении амитриптилина больным гипертиреоз или же тем, кто принимает препараты тиреоидных гормонов, поскольку возможно развитие аритмий сердца.

Больные пожилого возраста особенно склонны к развитию постуральной гипотензии во время лечения амитриптилином.

У больных, страдающих маниакально-депрессивные расстройства, возможен переход заболевания в маниакальной фазы; с момента начала маниакальной фазы заболевания пациента необходимо прекратить терапию амитриптилином.

При применении амитриптилина по поводу депрессивного компонента шизофрении возможно усиление психотических симптомов. Амитриптилин следует назначать в комбинации с нейролептиками.

У пациентов с редким состоянием малой глубины и узкого угла передней камеры глаза возможно провоцирование приступов острой глаукомы вследствие дилатации зрачка.

Применение анестетиков на фоне терапии три-/тетрациклическими антидепрессантами увеличивает риск аритмий и артериальной гипотензии. По возможности необходимо прекратить применение амитриптилина за несколько суток до хирургического вмешательства. При неизбежности неотложного оперативного вмешательства обязательным является информирование анестезиолога о лечении амитриптилином.

Как и другие психотропные средства, амитриптилин способен изменять чувствительность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции протидіабетичної терапии у больных сахарным диабетом; кроме того, депрессивное заболевание может проявляться изменениями баланса глюкозы в организме пациента.

Сообщается о случаях гиперпирексии на фоне применения трициклических антидепрессантов в случае назначения одновременно с антихолинергическими или нейролептическими лекарственными средствами, особенно при жаркой погоде.

Внезапное прекращение терапии после длительного лечения может вызвать симптомы отмены в виде головной боли, недомогания, бессонницы и раздражительности. Такие симптомы не являются признаками медикаментозной зависимости.

Вспомогательные вещества: таблетки препарата содержат лактозу, моногидрат. Больным с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать это лекарственное средство.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Амитриптилин не назначать в период беременности, если только ожидаемая польза для пациентки не превышает теоретического риска для плода. Назначение высоких доз трициклических антидепрессантов в течение III триместра беременности может вызвать нейроповеденческие нарушения у новорожденных. У новорожденных, матери которых принимали препарат во время беременности, установлено лишь случаи сонливости, как результат влияния амитриптилина и задержки мочи, как результат влияния нортриптилина (метаболит амитриптилина).

Препарат обнаруживается в грудном молоке в низких концентрациях, поэтому его влияние на младенца при употреблении терапевтических доз маловероятно. Получаемая ребенком доза составляет примерно 2 % от дозы матери в соотношении к массе ребенка (в мг/кг). При условии клинической необходимости в течение терапии амитриптилином кормление грудью можно продолжать, но рекомендуется наблюдение за младенцем, особенно в первые 4 недели после рождения.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Амитриптилин является седативным лекарственным средством. У пациента, который получает психотропный препарат, можно ожидать нарушения общего внимания и способности к сосредоточению, что обусловливает опасность и запрет управлять автомобилем и работать с механическим оборудованием.

Способ применения и дозы.

Депрессия. Лечение следует начинать с низких доз с постепенным их повышением при тщательном наблюдении клинического эффекта и признаков чувствительности к лекарственному средству. Дозы свыше 150 мг/сут (до 225 мг/сут, а иногда – до 300 мг/сут)следует применять в условиях стационара.

Взрослые: сначала 25 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением при необходимости на

25 мг каждого второго дня до 150 мг в сутки (изредка – до 225-300 мг/сут в условиях стационара).

Поддерживающая доза соответствует оптимальной терапевтической.

Пациенты старше 65 лет: сначала 10 мг трижды в сутки с постепенным повышением при необходимости каждого второго дня до 100-150 мг в сутки. Дополнительную дозу обычно применяют вечером. Поддерживающая доза соответствует оптимальной терапевтической.

Длительность терапии. Антидепрессантный эффект обычно развивается в течение 2-4 недель. Лечение антидепресантамимаєсимптоматичний характер и потому должно проводиться в течение соответствующего промежутка времени, обычно до 6 месяцев после выздоровления с целью профилактики рецидива. Для больных рецидивирующей (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может потребоваться в течение нескольких летдлязапобегания новым эпизодам.

Хронический болевой синдром.

Взрослые. Сначала 25 мг вечером. Дозу можно постепенно увеличить в соответствии с эффектом терапии до 100 мг вечером.

Лечение больных пожилого возраста следует начинать примерно с половины рекомендуемой дозы.

Ночной энурез.

Дети в возрасте 7-12 лет – 25 мг, Дети в возрасте от 12 лет-50 мг за0, 5-1 час до сна.

Продолжительность терапии-не более 3 месяцев.

Снижение функции почек: пациентам с пониженной функцией почек амитриптилин можно назначать в обычных дозах.

Снижение функции печени: рекомендуется осторожный подбор дозы и, если возможно, определение содержания препарата в сыворотке крови.

Метод применения: увеличение дозы обычно осуществляют за счет приема препарата в вечернее время или перед отходом ко сну. При поддерживающей терапии общую суточную дозу можно принимать однократно, преимущественно перед сном. Таблетки следует проглатывать, запивая водой.

Прекращение лечения: в случае прекращения лечения следует в течение нескольких недель постепенно уменьшать дозу препарата.

Дети.

Амитриптилин не рекомендуется для лечения депрессии у детей из-за недостаточности данных по безопасности и эффективности. Лечение амитриптилином связывают с риском кардиоваскулярных побочных явлений во всех возрастных группах.

Амитриптилин применяют детям в возрасте от 7 лет для лечения ночного энуреза при условии отсутствия органической патологии.

Передозировка.

Симптомы

Симптомы могут появиться медленно и замаскированно, однако порой резко и внезапно. Сначала наблюдается сонливость или возбуждение и галлюцинации. Антихолинергические симптомы представлены мидриазом, тахикардией, задержкой мочи, сухостью слизистых оболочек и угнетением моторики кишечника. Возможны судороги, лихорадка, внезапное развитие угнетения центральной нервной системы. Угнетение сознания прогрессирует в ком с угнетением дыхательной функции.

Кардиальные симптомы: аритмии (вентрикулярные тахиаритмии, трепетание-мерцание, фибрилляция желудочков). На ЭКГ выявляется удлиненный интервал PR, расширение комплекса QRS, удлинение QT, расширение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, а также различной степени сердечные блокады вплоть до остановки сердца. Расширение комплекса QRS обычно четко коррелирует с тяжестью токсичности после острого превышения дозы. Развивается сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия. После пробуждения снова возможны спутанность сознания, тревожное возбуждение, галлюцинации и атаксия.

Лечение

Госпитализация (в отделение интенсивной терапии). Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер. Показаны зондовое опорожнение желудка и лаваж даже в поздние сроки после перорального приема, а также препараты активированного угля. Обязательным является тщательный мониторинг состояния даже в условиях очевидно нетяжкого случая. Оценивают состояние сознания, характер пульса, артериальное давление и функцию дыхания; через небольшие промежутки времени проводят определение содержания электролитов и газов крови. Проходимость дыхательных путей обеспечивают при необходимости путем интубации. В целом рекомендуется проведение лечения с применением принудительной вентиляции легких для предотвращения возможной остановки дыхания. Непрерывный ЭКГ-мониторинг следует проводить в течение 3-5 суток. При расширении интервала QRS, сердечной недостаточности и желудочковых аритмиях может быть эффективным сдвиг рН крови в щелочную сторону (назначение раствора бикарбоната или проведение гипервентиляции) с быстрым введением гипертонического раствора хлорида натрия (100-200 ммоль Na+).

При необходимости применяют кардиоверсию и дефибрилляцию. Циркуляторную недостаточность корректируют с помощью плазмозаменителей, а в тяжелых случаях – путем инфузии добутамина (сначала со скоростью 2-3 мкг/кг в минуту) с увеличением дозы в зависимости от эффекта. Возбуждение и судороги могут быть прекращены с помощью диазепама.

Чувствительность к превышению дозы крайне индивидуальна. Дети при этом особенно склонны к развитию явлений кардиотоксичности и судом.

У взрослых дозы более 500 мг могут вызвать интоксикации средней и тяжелой степени, дозы же чуть менее 1000 мг были летальными.

Побочные реакции.

Амитриптилин способен вызвать побочные эффекты, аналогичные тем, что возникают при приеме других трициклических антидепрессантов. Некоторые из побочных эффектов (головная боль, тремор, нарушение концентрации внимания, запор и снижение либидо) могут также быть симптомами депрессии и, конечно, ослабевают по мере улучшения состояния.

Побочные реакции приведены ниже, классифицируются по частоте: частые (> 1/10); частые (> 1/100, < 1/10); нечастые (> 1/1000, < 1/100); редкие (> 1/10000, < 1/1000); редкие (< 1/10000).